Sa cổ tử cung được định nghĩa là sự sa xuống một phần hoặc toàn bộ của các cơ quan vùng chậu qua âm đạo do sự bất thường của các mô nâng đỡ. Tình trạng này xảy ra ở 25% đến 65% dân số phòng khám phụ khoa. Sa tử cung là một trong những chỉ định chính của phẫu thuật phụ khoa , với tỷ lệ 1,5 đến 1,8 ca phẫu thuật cho mỗi 1000 phụ nữ mỗi năm.
Có nhiều yếu tố rủi ro, bao gồm sinh nhiều con, sinh thường , sinh bằng dụng cụ , rối loạn mô liên kết , béo phì và tuổi tác. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là cảm giác nặng nề hoặc có khối ở vùng âm đạo, dẫn đến rối loạn chức năng tình dục thứ phát trong một số trường hợp và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Định lượng sa thành tử cung (POP-Q) là công cụ được sử dụng để đánh giá khách quan mức độ sa cơ quan sinh dục để xác định lựa chọn điều trị tốt nhất (dù là phẫu thuật hay bảo tồn) để phục hồi giải phẫu, phục hồi chức năng và cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân.
Sa tử cung khi mang thai không phổ biến, chỉ có một vài trường hợp được báo cáo; điều trị nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro sản khoa như nhiễm trùng âm đạo , loét cổ tử cung và sinh non . Quản lý bảo tồn và phẫu thuật đã được mô tả, mặc dù không có hướng dẫn quản lý thống nhất cho những bệnh nhân này. Do đó, một số yếu tố quan trọng phải được xem xét trong quần thể này, chẳng hạn như sử dụng steroid trước khi sinh, loại quản lý được khuyến nghị, tuổi thai để sinh và đường sinh. Báo cáo này mô tả một bệnh nhân bị sa tử cung trong tam cá nguyệt thứ haicủa thai kỳ được điều trị bằng quản lý bảo tồn với kết quả chu sinh đầy đủ.
Trường hợp cụ thể:
Một bệnh nhân 33 tuổi, báo cáo có cảm giác khối u ở âm đạo kéo dài 7 tháng mà không bị tiểu không tự chủ và có tiền sử 12 tháng giữa các lần mang thai, trước đó đã sinh thường không biến chứng khi đủ tháng. Khi khám lâm sàng, chúng tôi ghi nhận sa sinh dục của cổ tử cung với bằng chứng về vết loét 1,5 cm ở môi âm hộ sau ; tử cung mở rộng POP-Q Aa −2, Ba −2, C + 4, D -3, Bp-2, Ap −2, tổng chiều dài âm đạo 9, tầng sinh môn 1,5, Hg 3,5 (POP-Q IIIC; Hình 1 A ).
Chúng tôi tiến hành thêm các xét nghiệm trước khi lựa chọn phương án điều trị, siêu âm sản khoa cho thấy thai 19 tuần đủ cân nặng so với tuổi thai. một phụ khoacuộc họp với các nhóm y học mẹ-thai nhi và sàn chậu đã quyết định theo đuổi quản lý bảo tồn trong thời kỳ mang thai bằng cách sử dụng vòng đặt âm đạo Gellhorn 2–3/4 (70 mm; Hình 1B), với corticosteroid trước sinh để trưởng thành phổi thai nhi ở tuần thứ 32, lâm sàng theo dõi hai tuần một lần, và theo dõi siêu âm hàng tháng.
Loét cổ tử cung đã được giải quyết trong thời kỳ mang thai, hai tuần sau khi đặt vòng âm đạo. Chuyên gia lâm sàng đã tháo, rửa và thay thế vòng đặt âm đạo trong mỗi lần khám lâm sàng. Bệnh nhân bị nhiễm nấm âm đạo tái phát, được điều trị bằng clotrimazole đặt âm đạo., và biến mất sau khi dùng một liều duy nhất 150 mg fluconazole . Pessary đã được gỡ bỏ khi tuổi thai được 39 tuần, tại thời điểm nhập viện, không có bằng chứng sa, vì vậy chỉ tiến hành dẫn lưu và bệnh nhân được sinh thường không biến chứng ( Hình 2) với một trẻ sơ sinh khỏe mạnh nặng 2670 g.
Sau 24 giờ theo dõi tại bệnh viện, người mẹ và trẻ sơ sinh đã được xuất viện. Bằng chứng POP-Q được tìm thấy tại lần tái khám sau sinh, không có thay đổi so với đánh giá ban đầu nên quyết định chỉ định phục hồi chức năng tử cung.
Thảo luận:
Sa sinh dục không phổ biến ở phụ nữ mang thai, với tỷ lệ mắc một trường hợp trên mỗi 10.000 đến 15.000 ca mang thai; vì lý do này, không có hướng dẫn hoặc quy trình quản lý và chỉ có các báo cáo trường hợp, với các đánh giá tài liệu và khuyến nghị được ngoại suy từ các bệnh nhân không mang thai.
Việc điều trị sa tử cung khi mang thai được cá nhân hóa và tùy thuộc vào sở thích của bệnh nhân. Nó phải được thực hiện bởi một nhóm đa ngành, xem xét tương lai sản khoa, theo dõi và khuyến nghị trong thai kỳ, và các nguy cơ sinh non , ngừng nong, đẻ khó ở vai , vỡ tử cung và nhiễm trùng cục bộ ở những bệnh nhân này.
Việc quản lý lựa chọn là thận trọng, với việc sử dụng vòng nâng âm đạo, loại được sử dụng phổ biến nhất là loại Gellhorn, tiếp theo là loại vòng màng. Phương pháp điều trị này hỗ trợ âm đạo, giảm sa và cải thiện các triệu chứng về cảm giác có khối ở âm đạo, áp lực âm đạo và khó đi tiểu, trong số những triệu chứng khác. Không có nhiễm trùng âm đạo hoạt động và khả năng theo dõi bệnh nhân là điều kiện tiên quyết để sử dụng nó. Nó có thể có những tác dụng phụ cần được giải thích cho bệnh nhân, bao gồm tiết dịch âm đạo nhiều hoặc có thai , nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc âm đạo, xói mòn âm đạo hoặc cổ tử cung , khó đi tiểu hoặc đại tiện và ảnh hưởng đến đời sống tình dục. Điều đáng chú ý là các triệu chứng sa tử cung được cải thiện trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ khi tử cung trở thành một cơ quan trong ổ bụng, do đó, trong trường hợp của chúng tôi, việc loại bỏ vòng nâng âm đạo ở tuần thứ 39 mà không có báo cáo nào liên quan đến sa tử cung. các triệu chứng trong tuần cuối cùng của thai kỳ, cho phép sinh thường khi đủ tháng.
Điều trị phẫu thuật cũng đã được mô tả, chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc sàn chậu không thể phục hồi về tình trạng bình thường. Tuy nhiên, nó không được chỉ định là phương pháp điều trị đầu tay vì nguy cơ phẫu thuật và gây mê cũng như các tác động có hại tiềm ẩn đối với thai kỳ. Điều trị phẫu thuật nội soi đã được mô tả trong ba tháng đầu tiên hoặc tại thời điểm mổ lấy thai.
Việc sử dụng steroid trước khi sinh phải được cân nhắc do nguy cơ sinh non và sinh non cao ở những bệnh nhân bị sa tử cung. Nó đã được sử dụng trong trường hợp của chúng tôi vào tuần thứ 32 của thai kỳ.
Không có chống chỉ định sinh ngả âm đạo và không có khuyến cáo nào về đường sinh ở bệnh nhân có tử cung lồi ra ngoài; tuy nhiên, trong trường hợp sa nhiều kèm theo phù nề cổ tử cung nặng hoặc sa không thể thu gọn, có thể xảy ra hiện tượng đẻ khó, có khả năng cản trở việc sinh thường.